En las últimas décadas se ha llevado a cabo importantes cambios en el manejo de información y, paso a paso, se ha ido informatizando todos los procesos relacionados con la nutrición en los hospitales y se han ido integrando con el resto de los sistemas de información del hospital para facilitar el acceso a los datos, disminuir la carga de trabajo y aumentar la seguridad del paciente. En el año 2005 nos planteamos realizar un nuevo programa de nutrición parenteral, ya que el anterior no funcionaba en el entorno Windows y a lo largo de estos años hemos ido desarrollando diversos módulos e integrándolo con distintos programas del hospital (tabla1).

Tabla 1: Módulos de software de nutrición artificial implementados

2006	Módulo de farmacia. Captación de datos del censo del hospital.
2007	Descarga de datos de consumo de medicamentos al programa de gestión del hospital (Farmatools)
2008	Prescripción electrónica Servicio de Cuidados  Intensivos
2009	Prescripción electrónica Servicio de Neonatología
2010-2011	Prescripción electrónica Unidad de Nutrición adultos y pediatría
2012	Volcado automático de datos de actividad de la unidad de nutrición al sistema HIS Clínica
2013	Volcado de datos de prescripción de nutrición parenteral a la prescripción electrónica de la historia clínica del hospital (HCIS)
2014	Modulo de Nutrición enteral. Volcado de datos de prescripción de nutrición enteral a la prescripción electrónica de la historia clínica del hospital (HCIS). Inserción de comentarios de evolución en la historia clínica desde el programa.
2016	Módulo de Nutrición parenteral domiciliaria

Hemos intentado que el programa, en la medida de lo posible, aumentase la seguridad, mejorase la gestión y disminuyese el tiempo de trabajo del personal implicado en la prescripción y elaboración de la nutrición artificial. El objetivo de este artículo es describir este programa informático que engloba el trabajo de todos estos años para facilitar la labor a otros profesionales que como nosotros quieran desarrollar un programa de estas características.

MATERIAL Y MÉTODOS

El programa se desarrollo inicialmente por un informático externo con las indicaciones del Servicio de Farmacia en el lenguaje de programación Delphi 7. Posteriormente el farmacéutico responsable del área de nutrición artificia, con la ayuda de dicho informático, se encargó de realizar las modificaciones necesarias para depurar y completar el programa y para desarrollar los distintos módulos que a lo largo de los años se han implementado. Los informáticos del hospital instalaron el programa en la  red del hospital y permitieron su conexión con el censo del hospital, el programa de gestión de medicamentos Farmatools, programa de gestión de actividad HIS Clinica y la prescripción electrónica integrada en la historia clínica de HCIS.

RESULTADOS

Descripción del programa:
El programa puede estar disponible en cualquier ordenador del hospital. Esta conectado al censo del hospital, de donde periódicamente vuelca la información relativa al paciente, (nombre, número de historia, fecha de nacimiento y ubicación). También diariamente, después de la jornada laboral, vuelca los consumos  de medicamentos al programa de gestión (Farmatools) y la actividad de la unidad de nutrición al registro del hospital (HIS Clinica).

El programa tiene una serie de tablas que pueden ser alimentadas y modificadas por el usuario.

• Usuarios
• Pacientes
• Servicios
• Unidades de enfermería
• Tipos de de unidades de enfermería ( Adultos, pediatría, neonatología, UVI, paciente externo, etc..)
• Requerimientos (Se puede introducir cantidades máximas y mínimas de macronutrientes y electrolitos para cada tipo de enfermería)
• Productos iniciales (Tipos de productos utilizados y tipo de prescripción seleccionada por defecto al iniciar una NP nueva según el tipo de enfermería)
• Grupo diagnostico (Tipos de paciente con distintos de aportes de micronutrientes: insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, UVI..)
• Micronutrientes (Tipo de productos de vitaminas y oligoelementos y cantidades a administrar por defecto según el Grupo diagnostico y el Tipo de enfermería) 
• Tipos de enfermería para listados agrupados.
• Dietas protocolizadas
• Productos de NP
• Tipos de electrolitos estándar.
• Prescripciones estándar de neonatos (Permite introducir prescripciones protocolizadas por Kg de peso según el pacientes sea prematuro o a término, tenga vía central o no y el día de NP)
• Productos de nutrición enteral (NE)

 

Prescripción

Existen tres módulos de prescripción electrónica de NP con características distintas, para  la Unidad de Nutrición, las Unidades de Cuidados Intensivos y el Servicio de Neonatología. Para entrar en el programa es necesario introducir nombre y contraseña y según el tipo de usuario se podrá acceder a unas u otras opciones. El programa calcula el gasto energético a partir del peso, la altura y el factor de estrés del paciente. La prescripción se puede realizar por cantidades por kilo de peso del paciente, por cantidades totales (tanto por gramos y miliequivalentes como por mililitros) o por dieta protocolizada.
Al prescribir una NP, si el paciente ha tenido NP anteriormente el programa permite copiar la composición de la NP del último día. En el modulo de NE aparece también por defecto las últimas dietas enterales prescritas.

-Prescripción de NP

• Tipos de presripciones
• Por kg / electrolitos especiales: Cuando se prescribe por Kg de peso tanto los macro como los electrolitos. En nuestro hospital todos los pacientes neonatos llevan esta opción automáticamente.
• Por kg / electrolitos estándar: Cuando se prescribe por Kg de peso los macronutrientes y los electrolitos son estándar.
• Totales / electrolitos especiales: Cuando se prescribe por cantidades totales tanto los macro como los electrolitos.
• Totales / electrolitos estándar: Cuando se prescribe por cantidades totales los macronutrientes y los electrolitos son estándar.
• Nutriciones parenterales estándar o protocolizadas: Existen dietas protocolizadas de adultos y neonatología, las cuales se pueden modificar posteriormente (Figuras 1 y 2).
• Elaboración: Cuando se introducen los mililitros de cada producto utilizado en la preparación de NP.

 

 

• Electrolitos estándar en NP

Se puede estandarizar los electrolitos, existiendo varias opciones de electrolitos estándar tanto para pacientes adultos como pediátricos. El objetivo de esta estandarización es facilitar tanto la prescripción como la elaboración. En el caso de pacientes adultos los electrolitos estándar se ajustan a los polielectrolíticos disponibles en mercado. Es posible también añadir más electrolitos según las necesidades del paciente. En el caso de pediatría, se han diseñado aportes estándar de electrolitos para alcanzar las recomendaciones de cada grupo de pacientes según edad y peso.
Por ejemplo en el caso de pediatría estos serían los aportes estándar que se prepararían a partir de solución multielectrolítica y aportes de calcio y fosfato (Tabla 2). 

Tabla 2 

Sodio:          Potasio:  Cloruro:  Magnesio: Calcio: Fosfato: Acetato:

1mes-1año 3 mEq/Kg 2,4  mEq/Kg 2,4  mEq/Kg 0,4  mEq/Kg 1,06 mEq/Kg 0,7 mmol/Kg 2  mEq/ Kg

>1año-25Kg 2,6 mEq/Kg 2,4  mEq/Kg 2,4  mEq/Kg 0,4  mEq/Kg 0.83 mEq/Kg 0,5 mmol/Kg 2  mEq/ Kg

>25Kg 70 mEq 60 mEq 60 mEq 10 mEq 13.8mEq 15 mmol 50 mEq

No incluyen los electrolitos que aportan los aminoácidos ni los lípidos.

 

 

• Micronutrientes

Los micronutrientes siempre se prescriben de forma protocolizada según patologías (estándar, insuficiencia renal, insuficiencia hepática..) y tipo de paciente paciente (adultos, pediatría, intensivos, neonatología, pacientes externos).

• Mensajes de ayuda a la prescripción

 

Existen también una serie de alertas para aumentar la seguridad de la prescripción.

Algunas de ellas están relacionadas con la preparación de la NP:

• Volumen prescrito menor al necesario para elaborar la NP.
• Valores fuera del rango de seguridad respecto a la estabilidad de la emulsión ternaria debido a la carga de electrolitos y la concentración de aminoácidos o lípidos.
• Valores de calcio y fosfato fuera del rango recomendado para evitar la precipitación de fosfato cálcico.
• Heparina administrada conjuntamente con calcio y lípidos, ya que existe posibilidad de desestabilización de la emulsión.

Y otras relacionadas con la prescripción:

• Valores fuera del rango de normalidad: Valores que sobrepasa los valores máximos introducidos como límites de normalidad para cada tipo de paciente.
• Aumento o disminución de mas de 30 unidades de medida en la dosis de fármacos añadidos a la NP (insulina, octreotido..)
• Osmolaridad mayor a la osmolaridad máxima definida para cada tipo de pacientes tanto por vía periférica como central.
• Aportes extra añadidos a los electrolitos estándar
• Tiempo de infusión menor a 24h.
• Fármaco no administrado en 24h

 

Los rangos de seguridad respecto a la estabilidad y compatibilidad de la nutrición parenteral los tomamos del documento de consenso de preparación de NP del grupo e trabajo SENPE-SEFH (1) y los rangos de normalidad fueron consensuados entre la Unidad de Nutrición y el Servicio de Farmacia.

-Prescripción de NE

Para prescribir una NE hay que introducir la vía de administración (oral, sonda nasogástrica, etc..) y el tipo de administración (continua o no).  Si la administración es continua el programa pide la duración de la infusión (por defecto 24h) y la velocidad de infusión o  el volumen a infundir calculando el que no se introduce.  Si la administración no es continua se debe introducir el volumen a infundir o el número de envases y la frecuencia de administración. En la parte superior de la pantalla aparecen las calorías, volumen y cantidades de macro y micronutrientes totales o por Kg de peso que el paciente recibirá, es decir la suma de todas las nutriciones enterales que esta recibiendo el paciente diariamente. Los electrolitos pueden aparecer como mg o mEq.  Desde esta misma pantalla se puede pedir la cantidad de envases necesarios de cada dieta enteral al Servicio de Farmacia y también bolsas y sistemas de administración.

Comunicación entre profesionales

Además la aplicación dispone de un sistema de mensajería, a través del cual el facultativo puede enviar comentarios relativos a la prescripción, al farmacéutico responsable y viceversa.

Al finalizar la prescripción, la composición de la NP o NE se vuelca automáticamente en el módulo de prescripción de la historia clínica electrónica, de forma que el personal de enfermería pueda visualizarla en la pantalla de administraciones de tratamientos.
En el caso de neonatología también se vuelcan los valores fuera de rango de la NP  validados para que quede constancia de dicha validación.

Es posible también volcar comentarios en la historia clínica del paciente.

 

Validación y generación de etiquetas

 

-Nutrición parenteral
El programa genera un mensaje que avisa cada vez que hay prescripciones sin validar. El farmacéutico valida las prescripciones que pueden imprimirse directamente o las cambia en el módulo de preparación cuando precisan modificación. Si los cambios son de relevancia, el farmacéutico puede incluir estas modificaciones en la prescripción electrónica.  La ventana del módulo de farmacia  presenta simultáneamente en pantalla los datos de prescripción y las instrucciones de elaboración. Estas últimas se calculan automáticamente a partir de los datos de prescripción facilitando el uso de frascos completos de las distintas soluciones. Posteriormente se genera una hoja autoadhesiva precortada que contiene la forma de elaboración y cuatro etiquetas  para la bolsa de nutrición parenteral y fotoprotección y otras dos si los lípidos van separados (Figura 3).

En el caso de las NP pediátricas existe la opción de prepararlas compartiendo productos. El programa genera una hoja de preparación, con las prescripciones que se preparan juntas, los productos necesarios y las cantidades remanentes que deberían quedar. También aporta un rango de estas cantidades ya que el volumen de los envases tiene un margen de error. (Figura 4).

-Nutrición enteral

El programa tiene una opción para imprimir etiquetas por paciente con los frascos a dispensar desde el Servicio de Farmacia.

-Nutrición parenteral domiciliaria

Módulo para gestionar la prescripción de nutrición parenteral domiciliaria

 

Listados

El programa también permite generar listados diarios de las nutriciones parenterales y enterales dispensadas para facilitar el reparto y listados de los pacientes en curso y su NP o NE para el prescriptor. También existen listados de actividad por unidades de enfermería y se puede volcar datos para su explotación con otras herramientas informáticas.

 

DISCUSION

La informatización de la nutrición en los hospitales se ha ido realizando a lo largo de las últimas décadas de forma fragmentada según las necesidades de cada servicio implicado. Ahora es imperativo que estos programas se vinculen con los sistemas informáticos del hospital para que sean realmente útiles.  Hay pocos programas con que tengan un módulo de nutrición integrado con todas las prestaciones necesarias para una segura prescripción y preparación de la NP. En nuestro hospital el programa de historia clínica elegido no tenía dicho módulo.  
Las recomendaciones de la ASPEN sobre seguridad en nutrición parenteral recientemente publicadas (2) indican que todas las nutriciones parenterales deben ser prescritas electrónicamente en programas que incluyan alertas que eviten que se prescriban nutrientes o fármacos fuera de los límites de seguridad o de compatibilidad.  Existen diversas publicaciones que describen el beneficio de la informatización de la prescripción y preparación de nutrición parenteral en términos de seguridad y de ahorro de tiempo de los facultativos implicados (3-8). También se ha descrito beneficios clínicos al aportar las calorías necesarias en pacientes prematuros (9).  La mayoría de estos estudios se han hecho en pediatría o neonatología, ya que en estos colectivos la prescripción y la elaboración de nutrición requieren numerosos cálculos con alta probabilidad de error cuando éstos se realizan manualmente. También hay experiencias de programas de prescripción y preparación de nutrición enteral (10), que tiene especiales necesidades a la hora de la dispensación, debido a que no suele poderse distribuir por el sistema de dosis unitarias por falta de espacio.  Nosotros hemos intentado hacer un sistema integrado que abarque todas las necesidades del hospital respecto a nutrición, aprovechando las prestaciones que nos dan los sistemas informáticos que  actualmente tiene el hospital.  Hemos incorporado ayudas a la prescripción, tanto en neonatología donde existen un total de 24 dietas prediseñadas según la vía de administración, el día de nutrición parenteral y si el paciente es prematuro o a término, como en adultos donde tenemos dietas protocolizadas según el grado de estrés metabólico y el peso del paciente para medicina intensiva y según las calorías a aportar para el resto del hospital.  Los rangos de seguridad incorporados en el programa han reducido considerablemente el tiempo del farmacéutico dedicado a comunicar al prescriptor problemas de estabilidad y compatibilidad y posibles errores, además de aumentar la seguridad de las NP preparadas. Alfaro y col publicaron recientemente la descripción de su programa, similar al nuestro, aunque más enfocado hacia la gestión de la prescripción de nutrición parenteral (11) y sin módulo de farmacia integrado. El proceso de informatización de cualquier área del hospital es un proceso continuo, siempre hay nuevas procesos que implementar para mejorar el trabajo y aumentar la seguridad del paciente.

 

Programa diseñado por la Dra. Pilar Gomis Muñoz Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre de Madrid

Bibliografía

• Consenso español sobre preparación de mezclas nutrientes  parenterales 2008. Grupo de nutrición de la SENPE y SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (NºExtrordinario 1): 81-107;
• Ayers P, Adams S, Boullata J, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, Marshall N, Neal A, Sacks G, Seres DS, Worthington P A.S.P.E.N. parenteral nutrition safety consensus recommendations. J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar-Apr;38(3):296-333.
• Gordon S. Sacks. Safety Surrounding Parenteral Nutrition Systems J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:20S-22S
• Skouroliakou M, Konstantinou D, Papasarantopoulos P, Matthaiou C.v Computer assisted total parenteral nutrition for pre-term and sick term neonates. Pharm World Sci. 2005 Aug;27(4):305-10.
• Lehmann CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: online total parenteral nutrition calculator. Pediatrics. 2004 Apr;113(4):748-53.
• Hilmas E, Partyka CM. Implementation of computerized parenteral nutrition orders in a community pediatric hospital. Am J Health Syst Pharm. 2004 Feb 1;61(3):273-7.
• Puangco MA1, Nguyen HL, Sheridan MJ Computerized PN ordering optimizes timely nutrition therapy in a neonatal intensive care unit. J Am Diet Assoc. 1997 Mar;97(3):258-61.
• Bermejo Vicedo T1, Delgado Tellez de Cepeda L, Navarro Cano P, Vázquez Martínez C, Zamarrón Cuesta I, Morejon Bootello E, Balso Barro J. Implementation of an assisted electronic prescription system applied to parenteral nutrition in a general hospital. Nutr Hosp. 2005 May-Jun;20(3):173-81.
• Gnigler M, Schlenz B, Kiechl-Kohlendorfer U, Rüdiger M, Navarro-Psihas S. Improved weight gain in very-low-birth-weight infants after the introduction of a self-created computer calculation program for individualized parenteral nutrition. Pediatr Neonatol. 2014 Feb;55(1):41-7.
• Hidalgo Correas FJ, Carrasco Real JM, de Juana Velasco P, García Díaz B, Bermejo Vicedo T. Description of a computer program and results of its application to the follow up of enteral nutrition. Nutr Hosp. 1996 Sep-Oct;11(5):291-9.
• Alfaro Martínez JJ, López Díaz M, Hernández López A, Gonzalvo Díaz C, Botella Romero F. Integration of a software for hospital nutritional support prescription and the electronic medical record. Nutr Hosp. 2013 28(5):1696-701.

 

 

 

Figura 1- Dieta estándar con modificación de electrolitos.

 

Figura 2-Dieta prediseñada de neonatología

 

Figura 3- Hoja de preparación y etiquetas

Figura 4- Listado de preparación de NP pediátricas