A los 58 años se traslada de domicilio y acude a vivir al barrio donde está situado nuestro Centro de Salud y a través de su esposa, que esta preocupada porque el paciente “ está gordo, fuma, a veces lo veo raro y creo que algún día le va a dar algo” se pone en contacto con nosotros.

Tras las primeras visitas se confirma que el paciente es obeso (IMC 30); nos confirma que es fumador de 20 cigarrillos/día y presenta una TA de 156/98 mmHg (promedio de varias tomas realizadas en la consulta de enfermería), las cifras de glucemia capilar oscilan alrededor de 170 mg/dl en ayunas y 225 postprandiales y en la analítica reciente destacan: triglicéridos 256 mg/dl. colesterol 235 mg/dl. HDLc 34 mg/dl. LDLc calculado: 150 mg/dl (llamada nº6). HbA1c: 8.1%. creatinina 1.3 mg/dl. urea 53 mg/dl y en orina existe glucosuria, siendo los cuerpos cetónicos y la proteinuria negativos. Los pulsos periféricos y los reflejos osteotendinosos son normales.

A la vista de estos resultados proponemos tratamiento con dieta hiposódica e hipocalórica de 1500 calorías y con Glibenclamida un comprimido diario.

Como pruebas complementarias que se realizan en los meses sucesivos destacamos: ECG normal, Radiografía de tórax normal y Fondo de ojo con retinopatía esclerohipertensiva grado I .

Durante su evolución en los años siguientes se aumenta la dosis de antidiabético oral hasta 3 comprimidos al día y se añade al tratamiento Nitrendipino 1 comprimido diario, pues la tensión arterial y el control metabólico eran poco satisfactorios.

Su situación clínica a los 63 años era la siguiente:

IMC 30. TA promedio 152/ 94 mmHg.

Glucemias basales entre 180 a 230 mg/dl. HbA1c 8.6%. Urea 58 mg/dl. Creatinina 1.6 mg/dl. Colesterol 245 md/dl. HDLc 37 mg/dl. LDLc 143 mg/dl Triglicéridos 324 mg/dl. Orina: glucosuria positiva, proteinuria negativa, cuerpos cetónicos negativos y sedimento normal.

ECG Normal. Fondo de ojo: Retinopatía diabética no proliferativa en grado inicial . Radiografía simple de abdomen: Normal, con riñones de tamaño en el límite superior de la normalidad

Pulsos periféricos, reflejos, sensibilidades superficial y vibratoria normales.

Al tratamiento anterior se añade metformina 1 c/día y se insiste en el abandono del hábito tabáquico.

A los 66 años sufrió un AIT en el territorio de la arteria silviana derecha y en la analítica efectuada en ese periodo destacan: HbA1c 8,8%. Creatinina 1.8 mg/dl. Urea 63 mg/dl. Hb 12.5 gr/dl. Hematocrito 41%. Microalbuminuria 250 mg/24 horas. Aclaramiento de creatinina calculado 48 ml/min.

La PA oscilaba alrededor de 160/96 mmHg. Pulsos periféricos débiles sobre todo a nivel de miembro inferior dcho. En esta situación el paciente deja de fumar.

El resto de parámetros son similares a las anteriores revisiones.

Con la sospecha de nefropatía diabética se valora como paciente de riesgo cardiovascular alto y se le cita para un seguimiento más estricto.

Se le recomienda tratamiento insulínico que el paciente rechaza por lo que se sigue con el tto anterior y se añade acido acetil salicílico(AAS) 200 mgr/d y captopril 25 mg/12 horas.

Es enviado al nefrólogo que programa citas anuales.

En los años siguientes presenta dos nuevos episodios de AIT y desarrolla claudicación intermitente a los 200 m. El deterioro físico es evidente, apareciendo astenia, hiporexia y ánimo deprimido.

Se aprecia retinopatía proliferativainicial que precisó tratamiento mediante panfotocoagulación retiniana con láser de Argón

A los 69 años se realiza Doppler de miembros inferiores por deterioro de la claudicación intermitente con indice tobillo/brazo de 0,7 en MII y 0,5 en MID.

En este momento se instaura tratamiento con: insulina NPH a dosis de 20-0-18 u.; A.A.S. 200 mg/día, captopril 50 mg/12h. y pentoxifilina 3c/día.

A pesar de todo persisten valores de PA no satisfactorios en torno de 148/96 mmHg y la creatinina asciende hasta 2.6 mg/dl con un aclaramiento de creatinina de 30 ml/min con un potasio de 5.7 mEq/l, anemia con Hb 10.5gr/dl y Hto 32 %. En orina se objetiva proteinuria de 800 mg/24h.

En la última visita al nefrólogo este le propone la realización de una fístula arteriovenosa (foto nº 9) con vistas a una futura diálisis

En el momento actual está en tratamiento con insulina NPH: 18-0-14. lisinopril 20 mgr/día; amlodipino 5 mgr/día; simvastatina 20 mgr/día; furosemida 40 mgr/día.; alcalinos como quelante del fósforo, calcio y vitamina D.